L’endocrinologo, dopo aver raccolto l’anamnesi, può prescrivere delle analisi di laboratorio, l’ecografia, la scintigrafia, l’agoaspirato e a volte la tac e/o la risonanza magnetica per valutare la morfologia della tiroide ed i suoi rapporti con gli organi circostanti.
Analisi di laboratorio
Gli ormoni tiroidei possono essere dosati su un campione di sangue. Oggi si determina soprattutto la loro frazione libera, non legata a proteine vettrici, che rappresenta la parte attiva degli ormoni (FT3 ed FT4 dove F sta per Free, cioè “libero”). I dosaggi attuali sono molto sensibili e delicati e dunque è bene ricordare che qualunque dato deve essere confermato (spesso è bene ripetere il dosaggio) e integrato con tutti i dati clinici.Il dosaggio del TSH, anch’esso su un campione di sangue, è prezioso nella pratica clinica: è un ormone prodotto dall’ipofisi per stimolare la ghiandola tiroidea. Un TSH lievemente superiore al limite alto della norma può rivelare un ipotiroidismo molto precocemente, prima ancora che gli ormoni tiroidei si abbassino sotto il livello minimo della norma. Al contrario all’inizio di uno stato di ipertiroidismo il TSH scende marcatamente e precocemente. E’ altrettanto prezioso per trovare il dosaggio corretto dell’ormone T4 durante la terapia ormonale sostitutiva (vedi capitolo terapia). La tireoglobulina, molecola che permette la “riserva” intratiroidea degli ormoni tiroidei, si trova in circolo in piccole quantità. Non ha un significato clinico nel paziente prima dell’intervento di tiroidectomia ma lo ha in seguito. Essendo la tireoglobulina una “spia” della presenza di cellule tiroidee (siano esse normali o tumorali), diventa un “marker” ideale nel controllo dei pazienti operati per carcinoma differenziato della tiroide.Gli anticorpi circolanti anti perosidasi tiroidea servono a chiarire se la patologia tiroidea può essere dovuta ad un loro marcato innalzamento nel sangue e cioè se si tratta di una patologia auto-immunitaria. Non è necessario ripetere frequentemente il loro dosaggio anche perché non esiste ancora una cura efficace, ben tollerata e con scarsi effetti collaterali per poterli eliminare o diminuire nettamente.La calcitonina è un ormone prodotto dalle cellule chiare della tiroide ed è un suo aumento può essere la spia del carcinoma midollare della tiroide, tumore raro talvolta familiare. E’ il marker tumorale per il carcinoma midollare della tiroide.
Ecografia
E’ una indagine semplice, innocua, indicata in tutti i casi senza alcun problema per l’età, il sesso, la gravidanza o l’allattamento. L’esame deve essere eseguito da operatori qualificati con apparecchi dotati di sonde ad alta risoluzione. Per rendere più comparabili gli esami ecografici eseguiti nel tempo è opportuno affidarsi alla stessa struttura e possibilmente allo stesso ecografista. L’ecografia ci fornisce informazioni morfologiche sulla ghiandola (forma, dimensioni, presenza di noduli) e sui linfonodi delle aree vicine. Una descrizione dettagliata permette di valutare se un nodulo presenta criteri ecografici di “sospetto” di malignità. Un accordo internazionale sulla definizione di questi criteri è stato raggiunto recentemente con il contributo di endocrinologi italiani. I criteri attuali di sospetto di malignità sono:
- – le dimensioni del nodulo: è opportuno fornire i 3 diametri del nodulo perchè l’aumento maggiore del diametro antero-posteriore rispetto agli altri diametri è uno dei criteri ecografici recentemente individuati.
- – i margini della lesione (sospetto di malignità se sono sfumati e irregolari)
- – la ecogenicità (un nodulo francamente ipoecogeno è più sospetto).
- – la presenza di microcalcificazioni.
In presenza di uno o più di questi elementi l’endocrinologo potrà richiedere un agoaspirato del nodulo tiroideo.
Agoaspirato ed esame citologico
E’ possibile aspirare una piccola quantità di cellule tiroidee attraverso la puntura con ago sottile del nodulo tiroideo.Sotto controllo ecografico si “punge” il nodulo e si aspira del materiale possibilmente cellulare che viene poi strisciato su un vetrino per essere esaminato da un citologo esperto in patologie tiroidee. L’aspirazione di sangue oppure la scarsità di cellule prelevate possono diminuire l’attendibilità della risposta e può essere necessario ripetere l’esame dopo qualche mese. Sempre più citologi usano oggi i criteri della British Thyroid Association che permettono di suddividere le risposte citologiche in 5 classi (da Thy 1 a Thy 5). Questo permette di ridurre le difficoltà di interpretazione delle varie risposte citologiche, di uniformare le decisioni terapeutiche ed infine di condurre studi comparabili per migliorare gli strumenti diagnostici che supportano la condotta terapeutica.Nella maggior parte dei casi l’agoaspirato non crea grossi disagi, nè eccessivo fastidio. Il dolore percepito dura pochi secondi e generalmente ben sopportato. In caso di dolore e/o gonfiore nelle ore successive è sufficiente prendere dei antinfiammatori.
Scintigrafia
La scintigrafia tiroidea si avvale della grande avidità della ghiandola tiroidea per lo iodio. La somministrazione di radioiodio permette di quantizzare la captazione e visualizzarne la distribuzione sia nella ghiandola che all’interno di eventuali noduli. Un nodulo solido ipocaptante rispetto al resto della tiroide (detto nodulo “freddo”) perde la normale capacità di captare lo iodio. Al contrario un nodulo solido ipercaptante capta eccessivamente lo iodio fino a talvolta bloccare l’attività del restante parenchima tiroideo (nodulo “caldo”).La scintigrafia oggi è meno richiesta nella diagnosi preoperatoria che in passato perché superata dall’agoaspirato che fornisce più informazioni, è meno indaginoso e meno costoso. Ha conservato importanza in caso di nodulo iperfunzionante.Dopo la tiroidectomia e la terapia con radioiodio, l’esame scintigrafico total-body rappresenta invece uno strumento prezioso per i controlli successivi perché permette di visualizzare eventuali anche se rare recidive locali o a distanza.
TAC, PET-TAC e RMN
Sono esami necessari solo in casi particolari e limitati. Permettono di evidenziare il tumore e le metastasi e di valutarne il rapporto con le strutture circostanti per poter prendere le opportune decisioni terapeutiche.
Test genetici
Sono attualmente correntemente usati solo per scoprire le forme familiari di carcinoma midollare cioè quelle che possono essere trasmesse ereditariamente; si cerca, su un campione di sangue del paziente, la presenza del gene RET mutato nei leucociti. La ricerca genetica sta facendo grandi progressi per la comprensione del meccanismo di formazione del tumore (patogenesi) ed il suo contributo sarà prezioso nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nella terapia dei tumori.